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(店舗名/自動販売機設置場所)
都道府県

※お客様住所と都道府県が異なる場合は選択をお願いします。

@店舗名は、具体的な店舗の名前・支店名・住所等もお分かりでしたらお知らせください。
例)東京都渋谷区渋谷にある「コカ・コーラ」渋谷支店


A設置住所、自動販売機の管理番号、目印となる周辺の情報などお分かりの範囲で詳しくお知らせください。
例)●●線渋谷駅の●番線ホームの真ん中あたりに3台並んでいる一番右の自動販売機

電話番号

※ご連絡する場合があります。入力は半角数字にてハイフンなしで記入してください。
例)03-1111-2222⇒0311112222

お客様住所

郵便番号

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